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　　健壮中邦正在上升为邦度策略，并列入来日15年筹备纲目后，惹起了邦外里通俗闭怀。如要完成健壮中邦的策略主意，让邦人有真正的健壮保护得到感，将要面对诸众挑衅，需求公共修言效能。为此，笔者又不得不“王婆卖瓜”：倡议邦度用中邦413转移医疗形式为施行健壮中邦策略助一臂之力。

　　中邦413转移医疗形式是遵循二十年来中邦医改试验领悟和外面探讨劳绩（即中邦413健壮保障外面），并正在通过邦度科技部劳绩判断的根源上延续改良和美满而造成的中邦健壮保障新形式。该形式不但具有美邦凯撒形式的主旨术制，并且具有比美邦凯撒形式更众的便宜。凯撒形式已正在美邦获得广大胜利，确信413形式也将正在中邦为医改作奉献。

　　健壮中邦制造重要蕴涵医疗卫生、情况掩护和食物安定等方面的实质，而让邦人看病不贵、不难，且少生病、晚生病是健壮中邦制造的重中之重，也是难中之难。中邦413转移医疗形式恰是以让邦人看病不贵、不难，且少生病、晚生病为起点和落脚点，是以健壮中邦制造需求中邦413转移医疗形式。全体情由如下：

　　要让邦人看病不贵，起初务必有用阻止医疗机构的大处方和大搜检等太过医疗地步。固然药品零加成战略现已正在寰宇通俗实行，然而该战略并未阻止住大处方，并且激励了不少新抵触。近来有媒体爆料湖南正在施行药品零加成战略后，因病院的正当益处得不到填充，该省已有众家大病院络续三个月向药企拒付药款，迫使省商务厅不得不向省医改办发函催要药款。

　　本来最有用阻止大处方和大搜检的办法照样要讲究落实总理正在寰宇卫生与健壮大会上提出的要实行医保付费方法的改进与立异。那么怎样改进与立异？守旧、落伍的按项目付费正正在被慢慢镌汰；按病种付费因病种笼罩局限有限，且操作杂乱，运转本钱太高而推行受限；正正在寰宇通俗应用的总额预付又因近来长沙湘雅二病院公然宣传拒收医保病人而受到学界和业界的通俗置疑和苛峻品评。笔者二十年来不停主动观点履行的（也是2009年邦度新医改计划哀求首推的）按人头付费现已逐渐被学界和业界所闭怀和珍重。然而，怎样科学、有用的应用按人头付费应该是学界和业界务必开端讲究研究的题目。

　　现正在有不少专家观点将按人头付费仅用于社区医疗机构的门诊； 2011年邦度人社部和卫生部均已发文（但并未正式机闭施行），哀求实行门诊按人头付费，住院按病种付费；也有少数都会已开端通过行政办法履行门诊按人头付费，并让住户的门诊医疗与社区医疗机构的全科大夫签约。

　　笔者曾众次撰文，以为按人头付费是目前最理思的医保付费方法，然而倘若该方法仅用于门诊的作法并不科学，这会导致社区医疗机构将大宗本可正在门诊治愈的病人推向专科病院（蕴涵归纳性病院）住院的地步。这不但会加重患者个别肩负，也会加重医保基金肩负。因为实行按人头付费后的社区医疗机构势必是盼望有更少的人看病（对患者发作向外的推力），而正在实行按病种等付费方法后的专科病院则盼望有更众的人看病（对患者发作向内的拉力）。是以，推力 + 拉力的结果势必是大宗门诊患者涌入住院。而哪些患者只可门诊不行住院，政府监禁部分也很难识别，更未便干涉。

　　倘若政府将参保人的门诊和住院与一家医疗机构按人头付费，那么推脱患者的题目就不复存正在。但是因为按人头付费只可正在一家医疗机构医保定点，那么这家医疗机构务必既能为患者供应便利的小病门诊办事，又有技能为患者供应大病住院办事。而如此的医疗机构只可是以下两类：一类是即有能调整疑问杂症的主旨病院和专科病院，又有能便利患者就近调整常睹病和慢性病的社区医疗健壮办事网点的严密型、大型医疗集团（或称医联体），例如中邦的大庆油田总病院集团和凤凰医疗集团等；又有美邦的凯撒医疗集团。另一类是得到医疗健壮保障天资的机构（如贸易健壮保障机构或BAT互联网巨头号）自修的区域性，乃至是寰宇性的医疗健壮办事编制（以下简称商保自修医疗编制），例如正正在制造和繁荣中的中邦升平好大夫等。倘若参保人选取这二类机构签约，无论是门诊、住院照样健壮处分都可由一家机构搞定。并且参保人正在签约期满后还可自正在跳槽，从新选取自身更得志的机构签约。参保人的这种签约自正在选取权，既能保护参保人的权柄，又能促使此类机构之间的敷裕、公正竞赛。

　　按人头付费+商保自修医疗编制+可按期自正在跳槽，这是中邦413转移医疗形式的苛重办法。也许只要如此，按人头付费技能获得合理的利用，医保付费方法的改进与立异技能真正获得功劳，中邦技能早日走出要么政府和企业参不起保，要么患者看不起病的医保怪圈。

　　要让邦人看病不难，就务必：一方面务必尽速旋转大病院人满为患，而社区医疗机构门可罗雀的近况，敷裕欺骗好现有医疗资源；另一方面务必讲究办好民营病院（蕴涵由社会本钱控股的夹杂总共制病院），通过敷裕、有用的竞赛，促使公立病院革新办事立场和升高办事质地，同时填充公立病院医疗资源亏欠。

　　但是要做好这两个方面的职业并非易事。为了变换大病院人满为患和社区医疗机构门可罗雀的近况，不少地方试图通过行政本领（如发）和经济本领（如财务包养公立下层医疗机构，升高下层医疗机构的医保报销模范，给公立大病院下下层坐诊的大夫升高补贴模范等）来实行分级诊疗。但是这些办法的现实成就并不睬思，加倍是齐全依赖政府撒钱的作法既难复制也难良久。

　　也有不少地方采用了修医联体的方法，试图以此来加快大病院与社区医疗机构之间的资源活动，升高下层的办事质地和技能。然而修医联体的结果是：因公立巨细病院是由众级政府总共，是以很众地方竖立起来的也只是“联体不联心”的松散型医联体，所以大病院也只思通过下层医疗机构拉更众的医疗交易，并不真心思助助下层升高办事技能。又有少少地方的公立大病院却欺骗其正在外地的分外职位搞“赛马圈地”，进一步升高其正在外地的垄断职位。蓝本就有“干众干少、干好干坏一个样”大锅饭机制的公立病院PG电子，加之又是一家独大，正在齐全没有竞赛压力的境况下，给患者带来的就医感想就可思而知了。

　　要让患者有好的就医感想，就务必正在外地起码有一家能与外地最大的公立病院和医联体抗衡的民营医疗集团。更理思确当然是正在外地起码有一家有气力的商保自修医疗编制。通过鲶鱼效应促使外地的公立病院，以及公立社区医疗机构升高办事质地、水准和出力。当然，要让民营医疗集团和商保自修医疗编制有竞赛技能，就务必让大夫是自正在职业者，不然垄断医疗人才的公立病院将永久方于霸主职位。

　　然而有一点还务必夸大的是，无论是由社会本钱竖立的民营医疗集团，照样商保自修医疗编制，他们的投资者并不都是善士，投资都盼望有回报。为了早日收回本钱，乃至得到更众的利润，他们的逐利希望会与公立病院比拟是有过之而无不足。他们正在应付私费医疗人群时，大大都病院（除莆田系承包部队病院科室后挂羊头卖狗肉的极少数病院外）会用质优价廉办事来吸引更众患者，通过“薄利众销”来得到更众利润，从客观上完成医患双赢。而他们正在应付医保人群时却差异，因医保人群有“第三方付费”（即张三和李四共花王五的钱，不斑白不花）的机制存正在，所以他们中的大大都病院有比公立病院越发剧烈的通过医患合谋制假骗保赢利的激动。是以固然媒体报道的药品回扣、收红包和医患胶葛的案例民营病院比公立病院要少得众，但是制假骗保的案例民营病院并不比公立病院少。由此可能忖度，民营病院和来日商保自修医疗编制，因制假骗保所带来的墟市危害并不亚于公立病院的太过医疗。要消重制假骗保所带来的墟市危害的最有用要领便是科学、合理的应用按人头付费方法。由于正在病院“点菜”由病院自身“埋单”的境况下，无论是门诊照样住院，任何病院都不会干制假骗保的傻事。

　　竖立严密型医疗集团（医联体） + 公正、敷裕的墟市竞赛 + 按人头付费，也是中邦413转移医疗形式的苛重办法。也许只要该形式，技能革新患者的就医感想，也许只要该形式，技能正在勉励墟市生气的同时还能规避墟市危害。

　　要让邦人少生病、晚生病，就务必讲究落实验主席正在寰宇卫生与健壮大会上哀求的“把以治病为核心改革为以黎民健壮为核心”。但是众年来，政府哀求病院“以病人工核心”，而实际境况却是病院不停是“以创收为核心。”是以要完成向“以黎民健壮为核心”改革仅有政府的行政夂箢还不可，闭头是要竖立一种机制：让负责治病和防病工作的单元和个别有“以黎民健壮为核心”的内存压力和动力。但是咱们现正在的境况是，负责防病工作的单元和个别对做好防卫保健职业（除巨大突发民众卫生事项防控职业外）短缺主动性。由于他们的防卫保健职业做得好与坏跟单元和个别没有利害相闭，是以“干众干少、干好干坏”根本是雷同拿固定人为。如遇上司职业搜检验收，只消做点皮相作品，乃至通过数据制假也能应付过去。而负责治病工作的单元和个别，对做好防卫保健职业更不感风趣。由于防卫保健职业做得越好，生病、看病的人越少，病院和大夫的收入越少；反之，病院和大夫的收入越众。倘若这种机制稳定换，即使是到了2030年，“以黎民健壮为核心”也许同“以病人工核心”雷同，永远是一句废话。

　　怎样竖立这种机制？办法是将现有的全民医疗保障上升为全民健壮保障，除将巨大突发民众卫生事项的防控经费和工作仍由政府直接受理和经办外，参保人的其它民众卫生的经费和工作与根本医疗保障和大病保障打包，由参保人自决选取有社区卫生办事网点和技能的医疗集团和商保自修医疗编制签约，并实行按人头付费。如此，机制就齐全变了：倘若生病、看病的人越少，那么医疗集团和商保自修医疗编制的健壮保障本钱就会越低，利润就会越众，其内部的医疗和卫生职员城市受益，反之则受损。这会促使医疗和卫生职业职员都主动、主动地做好防卫保健职业。

　　整合防病与治病资源，改革防病机制，完成协同效应，这也是中邦413转移医疗形式的苛重办法。也许只要该形式技能让中邦的医疗和卫朝气构正在珍重患者的治早、治好的同时珍重邦人的防卫保健和健壮处分。

　　情由之四：中邦413转移医疗形式是中邦繁荣医疗健壮规模“互联网+”的需求

　　要让邦人防病治病越发便利急切且质优价廉，这就务必敷裕欺骗转移互联网医疗本事，打垮时空限度，消重时空本钱。然而目前我邦的“互联网+”正在医疗健壮办事规模面对着重重贫苦，有不少优良转移医疗企业不得不“荣耀的死去”。因为政府医保处分部分，一方面琢磨到转移互联网医疗的潜伏性、虚拟性和杂乱性，忧郁医保基金有危害；另一方面并不思齐全放弃医疗保障的经办权，是以转移医疗交易很难享福到医保基金付出，绝大大都医保资源至今仍由政府经办机构高度垄断。因为贸易医保资源的重要亏欠，政府留给他们的只是“残羹剩饭”，导致转移医疗企业不停无法找到赚钱形式。倘若企业只要加入没有回报，纵然企业气力再强，也撑不了众久。

　　倘若各级政府能认线号文献中闭于医保“立异经办处分”精神，怒放蕴涵根本医保正在内的医保经办墟市，同时煽惑更众的有医疗健壮保障天资的健壮保障机构和互联网巨头，像中邦升平保障公司雷同自修医疗健壮办事团队和编制，由政府与他们实行按人头付费（即保费自大盈亏），并煽惑他们欺骗转移医疗本事，完成挂号、诊疗、搜检、配药、付费、健壮处分等一条龙、全方位办事，就能让邦人得到越发理思的医疗矫健办事体验。

　　保障+按人头付费+怒放医保经办墟市+转移互联网医疗本事，也是中邦413转移医疗形式的苛重实质。也许只要该形式技能煽动中邦的转移医疗企业的健壮、迅速繁荣，也许只要该形式技能让中邦的医疗健壮规模的“互联网+”，也能像正在其它规模雷同，同样能敷裕发扬明显用意。

　　综上所述，倘若要完成健壮中邦的策略主意，让邦人看病不贵、不难，且少生病、晚生病，正在来日的健壮中邦制造流程中，起码要闯过五道难闭：一是要闯过太过医疗和制假骗保导致邦人看病贵的难闭；二是要闯过大病院人满为患和社区医疗机构门可罗雀导致邦人看病难的难闭；三是要闯过医疗卫朝气构对做好防卫保健职业短缺主动性导致邦人防病难的难闭：四是要闯过正在怒放根本医疗和根本医保经办墟市后提防墟市危害的难闭；五是要闯过因不敢与医保接轨，导致转移医疗企业找不到盈余形式无法活命和繁荣的难闭。从上述四个情由可能看出，要闯过这五道难闭，都需求中邦413转移医疗形式发扬闭头用意，是以健壮中邦需求中邦413转移医疗形式。

　　也许又有学界和业界同伙开玩乐说，熊茂友又正在出卖他的413形式。笔者真实是不停正在致力推选413形式，但推选该形式的宗旨：一不为名，二不为利。由于名和利关于已年近古稀的白叟而言并没有众少现实意旨。独一宗旨只是为了完成自身的一个心愿：由于笔者出生正在一个穷困农人家庭，不停没有忘怀正在上世纪70年代亲眼目击祖母因看不起病而正在家活活等死，全家人万分悲伤又无奈的形象。笔者二十年来不停周旋医改探讨只是盼望能通过自身的起劲，早日让像祖母雷同的穷困黎民都看得上病，看得起病。所以正在此盼望自身的医改探讨劳绩能获得更众人的品评、指教、闭怀和接济。盼望自身的心愿能正在自身的有生之年得以完成。

　　笔者遵循中邦二十年来医改试验和外面探讨的领悟提出以下中邦“413”健壮保障外面与办法（即治理黎民看病难、看病贵的外面与办法）：

　　1.让更众的社区医疗卫朝气构与大病院成为“一家人”缓解黎民看病难的外面。

　　办法：政府煽惑和接济保障机构自修有三级医疗核心和社区办事网点的区域性和寰宇性医疗健壮办事编制，或组修有社区办事网点的严密型、非垄断的大型医疗集团，煽动医疗卫生资源正在保障机构自修的医疗健壮办事编制内部或医疗集团内部的自正在活动和合理漫衍，从而完成分级诊疗。

　　办法：采用让参保人有按期选取健壮保障机构或医疗集团签约自正在的按人头付费方法，促使保障机构或医疗集团自发职掌医疗健壮保障用度的虚耗和流失，同时延续升高参保人的医疗健壮办事质地。

　　办法：将防卫保健与根本医疗、大病保障等打包，均采用按人头付费方法，促使保障机构或医疗集团正在珍重参保人有病治早治好的同时，主动、自发做好防卫保健职业，让参保人少生病和晚生病，最好不生病。

　　4.只要开源与节俭左右开弓、公立与民营公正竞赛、举办与监禁彻底分裂、乐于与特长本钱和质地职掌，技能从根基上治理黎民看病贵和看病难的外面。

　　办法：开源是指加大政府、企业和社会对参保人的健壮保障的投资力度；节俭是指最有用的职掌健壮保障基金的虚耗和流失；公立与民营公正竞赛是指公立医疗机构和医保经办机构与民营（也蕴涵社会本钱控股的夹杂总共制）医疗机构和医保经办机构公正竞赛；举办与监禁彻底分裂是指对医疗机构和医保经办机构均实行管办彻底分裂；乐于与特长本钱和质地职掌是指不但珍重并且懂得敷裕欺骗蕴涵转移互联网正在内的优秀医疗健壮处分要领和本事，从而完成医疗健壮办事本钱和质地的最有用职掌。

　　作家系中邦经济体例改进探讨会民众战略探讨部高级探讨员、中邦413转移医疗形式倡始者。