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　　《共鸣》揭橥至今已过去5年时辰，时期，百般临床常认真血管无创影像技能又有了较大的新发展，囊括但不限于新技能的创造，临床转化以及临床普及水平擢升。

　　2017年11月，《太平性冠心病无创影像查验旅途的专家共鸣》 [1] （以下简称《共鸣》）正式揭橥。《共鸣》将百般无创影像查验技能的操纵特性总结成外，并联络临床操纵情况，凭据临床需求举办优先保举，如下外1。 外1:太平性冠心病无创影像查验技能操纵特性和临床保举 [1]

　　《共鸣》为太平性冠心病无创影像查验显着了旅途保举：冠心病PTP ＜15%（冠状动脉无微小或者微小水平轻）的患者，可弗成进一步的无创影像查验，而PTP ＞85%（冠状动脉微小的可以性高）的患者可直接回收有创影像查验。PTP 正在15%~85% 的患者则需按下图1无创影像查验旅途举办下一步的抉择。对已确诊为冠心病的患者，《共鸣》保举回收无创影像查验以评估疗养成效，以巡视心肌缺血改变为紧要宗旨，如下图2所示。

　　图1：可疑太平性冠心病且验前概率（PTP）为中等（15%~85%）的患者无创影像查验旅途

　　基于《共鸣》和心肌缺血疾病兴盛榜样经过，咱们用下图3呈现百般影像技能正在疾病兴盛经过中所对应或擅长的阶段 [2,3] 。

　　从成像宗旨来说，冠心病无创影像查验的紧要宗旨分为两类：冠脉血管以及心肌（含血池）。关于血管成像，紧要依赖冠脉CT制影（CTA）；关于心肌显像，超声、磁共振和核医学（PET和SPECT）各有擅长。从疾病兴盛经过来说，冠脉窒碍是紧要病因，导致心肌缺血，心肌灌注十分是心肌缺血最直接的响应，因而可能通过众种负荷灌注显像技能来高聪颖度的诊断心肌缺血，个中操纵最通常的是SPECT负荷灌注显像。心肌缺血要求下，因为个别氧供应量节减，脂肪酸氧化代谢受箝制，心肌细胞紧要以葡萄糖的无氧糖酵解形成能量，以支持心肌细胞的完好性。因为氧供应的秤谌与心肌灌注慎密相干，心肌代谢查验能必然水平上响应心肌血流供应形态，因为葡萄糖代谢相对加众是缺血要求下代谢的基础特性，目前心肌代谢显像的金法式是18F-FDG PET。跟着缺血连续时辰延迟和水平加深，心肌细胞活性下降，个别神理效用如电传导、刻板运动等会涌现十分或亏损，浮现为心肌室壁运动十分，个中舒张十分会先于中断十分涌现，心肌运动十分可能通过超声、磁共振、SPECT和PET等影像办法诊断，超声影像最为容易，因而是临床保举选项。缺血的进一步加深，电传导效用十分的心肌细胞进一步增加，将导致心电信号的蜕化，可能通过运动适应心电图试验举办检测和诊断。 从这一阶段起首，一个别病人可以会涌现临床症状，凡是囊括五品种型：猝死、急性心肌梗死、心绞痛、心肌纤维化和瘢痕（心衰）以及躲藏性冠心病。凡是可将心绞痛、心肌纤维化和瘢痕以及躲藏性冠心病归类为太平性冠心病。上述疾病分类并不断对，存正在彼此转化的可以性，如躲藏性冠心病也可能导致心肌纤维化或猝死等。 以下将从各阶段临床需求的角度，对百般影像技能的代外性发展，一一举办扼要先容。

　　CTA方面，新的硬件技能慢慢起首正在临床推行普及，正在众排高分离率探测器的根柢上，急速旋希望架进一步擢升时辰分离率从而下降运动含糊和伪影，焦斑优化技能进一步擢升空间分离率，预测门控搜罗技能进一步下降辐射剂量，双能CT技能进一步擢升制影剂的比较度。上述技能的组合，可能正在较低辐射剂量的秤谌上，供应图像质料更高、新闻量更大的CTA图像 [4] ，以至可能通过双能搜罗和动态搜罗，获得CT心肌灌注图像（perfusion） [5,6] 。因而，近年来的CT影像正在冠心病方面紧要技能发展浮现正在CT图像量化明白伎俩的操纵、验证和擢升。起首是CT冠脉钙化分数，跟着CT图像质料与太平性的擢升，切确和体系化的钙化分数明白伎俩有了操纵空间。基于长时辰临床钻研随访结果的慢慢累积，CT钙化分数正在预测冠脉疾病危急方面的代价慢慢分明和显着。其次是斑块性格的钻研，比较度的加强（双能）和分离率的升高，使得基于CT图像对易损斑块判别及评估的功用进一步擢升,如下图4所示。别的另有少许其它的目标如细胞外容积，节段微小评分等伎俩，也有相应的改进和擢升。

　　图4：65岁胸痛男性的双源双能冠脉CT图像(A) 对3维CT数据举办众平面冠脉提取显示75% 微小 (绿色星号). (B) 单能重修技能举办斑块明白显示 正在低keV要求下分歧斑块的区别 (红星: 钙化斑块; 绿星: 纤维斑块)。图片直接引自文献 [4] 固然百般精密化目标都市为临床诊疗带来增益代价，但正如文献 [4] 指出，冠脉微小水平，仍旧是冠心病诊断和预后的首要生物记号物。永久以还冠脉微小水平对供血才力的影响的个人化、切确量化评判连续是临床存正在争议但又无法回避的题目，极度是中等水平的冠脉微小。血流储存分数（FFR）是直接量化冠脉微小对血活动力学影响的效用目标，其目前为止的金法式衡量技能是介入压力导丝衡量，但压力导丝技能的有创、操作恳求高、本钱上等性格局限了其通常临床操纵。近年来，邦外里业界纷纷开采出基于CTA图像盘算FFR的算法软件技能（CT-FFR），并与压力导丝技能举办了临床比对钻研，结果解释二者具有较好的划一性和相干性，如下图5所示。固然存正在着对CT图像质料恳求高、大界限临床钻研数据仍亏空够和FFR界值临床意思仍不敷显着等少许限定性，CT FFR技能正在CTA响应冠脉剖解状态的根柢上，进一步响应出冠脉微小相干的效用性性格，是CTA技能的一个首要发展，另日可以对临床形成通常的影响。

　　图5：CT-FFR图像示例A: LAD, LCx and RCA 的FFR 盘算结果；B 和 C: 对3维CT数据举办众平面LAD冠脉提取显示中等水平微小。图片直接引自文献 [5] 固然CT-FFR技能将CTA从血管剖解带入了血活动力效用的界限，然而其仍限定于大血管，关于微轮回和心肌血流的效用仍有较大的限定。静态CT心肌灌注显像或动态CT心肌血流定量显像则可能对心肌血流效用举办直接的评估。因为灌注显像往往需求正在制影剂充满血池的心脏负荷形态下举办，因而对CT成像的的搜罗时辰和运动等相干伪影校正方面提出更高的恳求,如下图6所示，同时CT灌注的无误性和功用另有待进一步与更成熟的灌注影像技能（如SPECT心肌灌注显像）举办大界限的比较钻研。与此同时，动态心肌血流定量成像可以会引入较大的辐射剂量，正在必然水平上也局限了该技能的临床推行操纵。然而研究到CTA技能是我邦目前临床冠心病无创影像查验的一线技能，同时完毕血管剖解、血管血流效用定量以及心肌灌注效用定量查验代外了临床盼望和技能兴盛倾向。跟着新一代光子计数CT的临床操纵，有可以进一步下降CT心肌灌注成像的辐射剂量并擢升图像质料。

　　图6：CT 心肌灌注成像示例：CTA 提示LAD冠脉微小 (左上) ，对应药物负荷灌注成像中的前位缺血心肌图像（右上）；CT值随时辰改变弧线(左下) 以及左心室绝对心肌血流定量靶心图 (右下)。图片引自文献 [6]

　　如图3所示，心动超声正在冠心病查验中紧要的影响有两仲：评估心肌运动和缺血出处的判别诊断（是否由瓣膜类疾病导致）。因为布局心脏病学的超声技能曾经较为成熟，近年来心动超声的技能发展，紧要依旧缠绕心肌运动的精准、量化评估这一操纵宗旨开展。比力有代外性的囊括三维超声成像，基于黑点追踪的应变超声成像以及心肌声学制影成像等三种 [3,7] 。 与二维超声成像比拟，三维超声成像可能更扫数的呈现心脏的剖解与效用情景，同时供应更无误的左心室（LV）运动定量明白结果。连续以还紧要限制三维超声成像的技能瓶颈正在于压电晶体的机能以及信号数字解决速率，导致与二维超声比拟，图像质料低重和/或搜罗时辰延迟，一个榜样的代外是将众个心动周期的二维图像拼接成三维图像所导致的伪影。最新的技能发展，可正在一个心动周期完毕三维超声成像，如下图7所示 [7] ，这一技能发展不但有助于擢升LV运动定量明白的无误性，同时还会改进其它两个临床操纵：经胸超声的二尖瓣反流程器度化评估无误性以及经食道超声的导管介入指挥，如图8所示。

　　图7：基于单心动周期搜罗和自愿畛域检测软件得出的LV体积弧线示例。图片引自文献 [6]

　　图8：愚弄三维经食道超声技能行左心耳查验是同时搜罗的两幅正交平面图像，图像B与图像A正交与A中白线所示位子。图片引自参考文献 [6 ] 近年来，基于黑点追踪的应酿成像技能慢慢成为主流心动超声装备的标配技能，其发展紧要浮现正在临床对该技能钻研、体会和操纵水平的加深。应酿成像性质是对超声所揭示心肌运动效用的扫数、众维度和精密的量化，与纯洁的射血分数盘算和半定量室壁运动明白比拟，应变和应变率不妨供应闭于心肌运动更丰盛的新闻，对运动十分的诊断更聪颖，对十分水平的量化评估更切确，为预后及危急预测供应良众增益代价，而且正在囊括舒张期运动十分明白等良众古板伎俩有限定的界限均有所修树 [3,7] ,如下图9所示。

　　图9：45岁患高血压和左心室向心性肥大男性的纵向应酿成像结果：图A 显示 心尖2室角度图像 ；图B显示心尖4室角度、2室角度和长轴角度个别应变弧线，以及呈现各节段峰值中断应变的牛眼图（靶心图）。图中所示，此患者EF值寻常，但心肌众个节段的峰值中断应变险些消逝。图片引自参考文献 [6] 正在三维应变显像的根柢上，可能通过压力-应变环阴谋心肌做功，相干钻研解释 [3] ，心肌做功指数和18F-FDG PET心肌代谢显像具有较好的相干性，如下图10所示，有机缘将超声正在心肌缺血发病流程的诊断提前一个阶段（如图3所述）。

　　图10：解释超声影像压力-应变环与PET心肌代谢显像相干性的病例图像示例。图片引自参考文献 [3] 心肌声学制影成像技能正在临床的慢慢推行操纵是近年来心动超声界限其它一个技能发展。通过微泡制影剂配合特定的超声脉冲序列，心肌声学制影不但可能升高囊括比较度正在内的心动超声图像质料，还可行负荷心肌灌注显像并进一步步履态心肌血流定量显像。有钻研解释 [3] ，FFR寻常的临界冠脉微小患者之中，约57%负荷心肌灌注显像提示灌注减低，这种不划一的结果提示可以存正在囊括微轮回病变正在内的其它身分，因而即使FFR寻常，仍需举办效用学查验以进一步判别心肌是否缺血并量化缺血水平。

　　图11：FFR寻常的临界冠脉微小患者，负荷心肌灌注显像提示灌注缺陷的示例 关于心肌声学制影成像来说，动态心肌血流定量显像正在临床操纵仍存正在必然的技能穷困需求克制，囊括成像速率、规模和图像质料等PG电子官方网站，仍旧是有待寻觅和擢升的界限。 近年来，心动超声其它两个需求留意的技能发展是掌上超声和人工智能技能的兴盛与操纵。跟着机能擢升和便捷性的优化，掌上超声可能更容易的操纵与床旁检测，从而优化擢升血汗管诊疗平常事务的无误性和结果，但同时也对操作职员提出了更高的恳求。人工智能技能正在医学影像的操纵是近年来全数医学影像技能的合伙首要发展，但对超声加倍首要。与其它影像技能比拟，超声成像对职员的依赖性更强，显露正在操作方法，及时正在线明白以及图像主观判读履历的首要性。人工智能技能可能辅助操作职员，更好的举办图像搜罗的质料统制，并及时举办图像解决和定量明白，尽可以削弱主观判读带来的影响，从而使心动超声技能更样板、更客观，擢升诊断无误率，下降操纵门槛 [8] 。

　　如《共鸣》所述，心脏磁共振（CMR）是评判患者心肌布局和效用的金法式。正在心脏和大血管布局、室壁运动、心室效用、心肌灌注和心肌存活方面均具有最高的无误性。然而因为本身的技能短板，仅正在心肌存活方面被选为临床保举。以下将从技能短板补强，心肌构制性格显像技能秤谌擢升以及定量心肌灌注三个方面先容近年来的技能发展。 与全数磁共振成像犹如，旧例CMR紧要的技能短板正在于搜罗时辰，同时因为搜罗时辰的恳求，图像搜罗又容易受到呼吸运动和心跳运动的影响。古板恳求患者呼吸屏气的伎俩有必然的腐臭概率，而采认真电门控的伎俩采齐集果较低，进一步延迟搜罗时辰。近年来，跟着压缩感知和深度进修技能的发展与操纵，极大的下降了MRI图像采样K空间采样密度的恳求，配合基于数据驱动自导航、急速成像序列等技能，明显缩短了采样时辰,使得一个全序列心脏扫描可能正在30分钟内落成 [9] ，而且可能无需屏住呼吸或使认真电门控技能 [10] ，如下图12所示。

　　图12：自正在呼吸要求下搜罗的CMR图像。图片引自参考文献9 心肌构制性格显像连续是CMR的强项，同时也是无误量化评估因缺血酿成心肌损害的规模和水平、提示预后危急的首要技能本事 [10,11] 。T1 mapping技能是无创评估心肌构制性格的新型技能，近年来慢慢起首正在临床推行。通过心脏加强前初始T1值(Native T1)、加强后T1值(Enhanced T1)以及细胞外容积分数(extracellular volume fraction，ECV)来无创地评估因为纤维化惹起的T1值的蜕化，T1 mapping可定量评估心肌梗死毁伤的动态改变，无创地监测构制毁伤的演变，也为心肌纤维化的定量评估以及心衰危急预测供应首要本事。正在必然水平上可能成为心肌延迟深化（LGE）正在心肌纤维化和肥厚性心肌病（HCM）评估方面的增补和替换，如下图13所示。T2 mapping技能是通过衡量心肌构制横向弛豫时辰(T2值)来对心肌水肿举办评估的定量技能。心肌水肿是囊括心肌炎和心肌梗死正在内的众种心肌疾病的首要指征。T2 Mapping技能正慢慢代替古板的T2加权成像技能，成为相干实用症的优选诊断本事。T2* mapping通过对构制T2*弛豫时辰成像，间接响应分歧构制器官间的铁含量情景，完毕对心肌构制铁代谢的监测评估，引导铁螯合疗养。近期众个临床钻研解释，T2*十分与心肌纤维化、心肌梗死后的微血管吃亏都有必然的相干性，因而关于心衰以及急性心肌梗死的评估预后也有必然的临床代价。

　　图13：LGE延迟深化显像与T1 Map ECV显像的三个比较示例。图片引自参考文献 [11] CMR另一类心肌构制性格显像是针对心肌运动的构制应变明白技能，其成像效用与超声应酿成像犹如。早期的CMR心肌应酿成像钻研采用Tagging技能，该技能因为标帜线易受影响导致靶点的配准欠佳，且后解决较繁杂，所以正在临床中操纵较少。近年来，操纵图像配准（Feature tracking，FT）或其它图像明白技能（如深度进修），直接正在旧例自正在稳态进动序列的图像（cine）上明白追踪心肌正在全体心动周期的运动，通过追踪像素点的相对位移盘算心肌应变值，经众个临床钻研声明，对心肌运动十分及相干疾病的诊断与评估具有较好的无误性和临床代价。 基于制影剂初度通过的心肌灌注及动态血流定量显像是近年来技能发展和临床钻研的热门。起首，相较于旧例的三个层面的灌注显像，心脏三维全遮盖灌注显像技能的临床操纵可行性曾经获得呈现和声明。其次，新的成像序列如k-t BLAST，可能箝制心内膜的dark rim伪影，更分明的显示心内膜下的defect情景 [11] ，从而判别内膜和外膜缺血，如下图14所示。进一步的，跟着动态急速心脏显像技能以及对动脉血流输入函数定量成像明白技能的擢升 [6] ，CMR心肌灌注血流定量成像技能也慢慢正在临床发展成熟的操纵，其与MRI高分离率向联络， 有才力判别是冠脉粥样硬化或是微轮回病变导致的心肌缺血，如下图14所示。

　　（b） 图14：(a) 针对MRI心肌灌注显像的分型明白判别心外膜和心内膜缺血；(b) 动态血流定量高分离率CMR灌注显像判别寻常灌注、微轮回病变和冠脉病变.。图片引自参考文献 [6] 近年来，CMR正在急速心脏显像、心肌构制性格显像和心肌血流定量灌注显像等方面的技能提高擢升了其正在心肌缺血无创检测界限的竞赛力和临床代价。但关于CMR来说，连续以还的挑拨正在于百般高级成像序列和伎俩较为繁杂，对操作职员恳求高，同时正在分歧的装备平台和影像序列上难以酿成较为划一的量化法式，因而发展大界限众中央钻研以促进临床普及仍存正在较高的技能门槛。

　　如《共鸣》所述，PET成像正在心肌代谢、心肌灌注、心肌活性等无创查验中具有最高的无误性，正在心室效用和室壁运动中也有较高的无误性，但仅正在心肌代谢显像中被选为临床保举，其最紧要的出处正在于显像药物的可及性以及相干查验的用度。 与上述放射影像技能分歧，PET及SPECT两种核医学影像查验基于放射性示踪药物响应特定的心理效用或生化改变，通过装备和软件对药物的时空漫衍举办成像与明白，揭示心理效用或分子秤谌的生化蜕化。因而，核医学影像查验具有聪颖度高、特异性强的便宜，同时也不成避免的有技能构成繁杂，担任门槛高、厘革性擢升依赖药物研发的瓶颈。 跟着近年来少许新显像药物的研发和临床转化，PET正在心肌灌注显像、动脉粥样硬化斑块显像以及心肌分子效用显像等方面均有较大的发展 [12] 。 心肌灌注显像方面，以18F-Flurpiridaz为代外的新一代18F标帜显像灌注药物进入临床验证，与古板的心肌灌注显像药物13NH3和82Rb比拟，18F放射性半衰期更长（~110分钟），因而可举办运动负荷显像而非仅能行药物灌注显像；其它，较长半衰期容许18F标帜药物通过中央出产配送到病院的办法而非仅能通过院内加快器现场出产制备，从而下降药物本钱和行使门槛，具有更好的普及性。与心肌血流定量显像药物H215O比拟，18F-Flurpiridaz的心肌初度摄取与血流线性闭联略差，但仍优于已知其它全数举办过临床验证或操纵的药物，联络其心肌摄取留存比例较高从而适宜静态灌注显像的才力，18F-Flurpiridaz预期是一种较为理念的PET心肌灌注及血量定量显像药物，将进一步擢升PET心肌灌注与血流定量显像的临床技能秤谌与功用 [13] ，如下图15所示。

　　图15：57岁男性患者 行18F-Flurpiridaz PET显像的高分离率、高信噪比图像示例。图片引自参考文献 [13] 动脉斑块显像方面，古板的基于18F-FDG针对斑块相干炎性显像办法曾经钻研声明可能必然水平诊断不太平斑块，但因为不太平斑块涉及众种细胞生化反响机制，18F-FDG的心肌代谢摄取也会对图像酿成必然影响，因而此种显像办法特异性并不睬念。愚弄18F-NaF的亲钙性格对斑块中的钙重积举办显像，从而识别破损或高危急斑块 [12] ，如下图16所示，近年来相干钻研解释此技能具有较好的无误性和临床代价。

　　图16：某急性STEMI患者：(a) 冠脉制影显示近端LAD微小; (b) 18F-NaF PET-CT 影像提示 该近端LAD 病灶映现高摄取 ; (c) 18F-FDG PET-CT 影像未显示该病灶有摄取; 前侧 NSTEMI 患者：(d) 冠脉制影显示近端LAD和 LCx微小,个中LAD为紧要题目病灶 (e) 18F-NaF PET-CT影像显示LAD病灶高摄取 , LCx病灶无摄取；(f) 18F-FDG PET-CT 影像显示两病灶均无摄取。图片引自参考文献 [12] 别的，配合新型显像药物，PET还可能发展其它心肌分子效用显像操纵，如下外1所示。受限于核素供应的可及性和药物成熟性，这些新的项目尚未发展大界限体系性的临床钻研和验证，本文仅针对迩来钻研热门心肌纤维化显像举办扼要先容。美邦核医学与分子影像学年会（SNMMI）每年都市抉择一幅最能显露核医学和分子成像界限技能发展的图像——年度图像。2022年，SNMMI年度图像被授予基于新显像药物68Ga-FAPI-46的PET显像以预测心脏病发生后的不良结果的钻研。正在该钻研中，35名患者正在心脏病发生后11天内回收68Ga-FAPI-46 PET/CT、灌注SPECT和心脏MRI查验。心脏FAP（成纤维活性卵白）体积由PET成像确定，梗死面积由SPECT成像确定。心脏MRI显示效用参数、毁伤面积和构制图。然后对这些数据点举办汇编，以查验潜正在的相干性。正在全数患者中，FAP上调明白大于SPECT和心脏MRI辨别界说的梗死面积和毁伤面积。较高水平的心肌FAP上调可预测随后的左心室效用滞碍。因而，作家得出结论，心脏非梗死区的成纤维细胞激活可以导致不良后果，如下图17所示。SNMMI科学项目主席Heather Jacene指出：“FAPI是一种非凡令人兴奋的放射性示踪剂，对核医学和分子成像的另日具有广大潜力。此刻年的图像所示，68Ga-FAPI-46 PET/CT大白地显示了急性心肌梗死后的促纤维化行径。FAPI-PET对随后全部心效用低重幅度的预测代价，即使进一步验证，可以正在另日助助抉择最适合的患者举办目前正正在兴盛中的抗纤维化疗养。这最终可以对血汗管医学形成强有力的影响。” 外2.PET可能发展的新型心肌分子效用显像项目

　　图17：急性前壁心肌梗死的榜样病例：行使SPECT心肌灌注显像(第一行)、68Ga-FAPI-46 PET心肌纤维化显像(第二行)、心脏磁共振晚期钆加强(LGE)(第三行)，并说合灌注区域的FAP高摄取区域举办明白（第四行）。成纤维细胞激活面积越过梗死缺血面积和LGE信号，是最常睹的心肌FAP-漫衍类型.左下角：35例患者的均匀灌注缺损面积、FAPI信号和LGE。右下角：急性心肌梗死后早期全部心肌FAP容积与慢性期随访时左室射血分数(LVEF)呈负相干(n=14)。图片引自SNMMI-2022官方网站。 正在装备方面，PET近年来紧要的发展是飞翔时辰适应探测技能，通过愚弄高时辰分离率的探测器衡量一对适应伽玛光子的飞翔时辰差，从而更切确具体定形成该对适应伽玛光子的正电子湮灭事项的空间位子，抵达正在无别搜罗要求下擢升PET图像信噪比的影响，这一技能的提高关于擢升动态搜罗数据信噪比，优化心肌血流绝对定量成像无误性具有首要意思 [14] 。 正在软件层面，与冠心病显像相干紧要有两个技能：AI降噪 [15] 以及基于动态或外形式数据的血流定量参数图像直接重修 [16] ，均以动态搜罗和心肌血流定量成像为操纵宗旨场景，辨别通过正在图像重修经过中或后解决的算法优化，箝制动态数据噪声，擢升图像质料。 PET影像技能——因为其药物的性格和装备成像机能——连续以还都是心肌效用影像和分子影像的金法式。其正在临床推行普及最紧要的滞碍正在于药物和装备的本钱，极度是13N、15O、11C这些短半衰期核素标帜药物，需求病院装配旋转加快器及专用的药物出产模块，本钱高、操作繁杂，可及性较差。18F标帜药物的涌现和转化，有助于促进PET正在心肌灌注、斑块识别以及心肌效用分子影像的技能进一步转化和操纵。然而与PET/CT正在肿瘤界限的操纵比拟，正在血汗管界限的显像技能繁杂度和门槛稍高，性价比不占优，这也是核医学科角度，促进PET/CT正在血汗管疾病界限通常操纵所要办理的实际题目。

　　因为兴盛汗青、技能秤谌和性价比等众方面身分，连续以还，SPECT心肌灌注显像是全宇宙规模实质肌缺血无创查验操纵最为通常的技能本事，同时也是《共鸣》保举的心肌灌注显像首选技能本事。与CT、MR、超声和PET比拟，SPECT的临床操纵、技能完毕办法和优差错与PET犹如，但古板的SPECT正在药物性格与装备成像机能方面较PET均有必然的差异，跟着近年来相干界限新技能的研发和转化，这一差异正在慢慢缩小，SPECT正在心肌灌注、心肌神经效用、心肌纤维化评估等方面均浮现出了较大的潜力。 正在新药研发和转化方面，心肌灌注显像药物举动SPECT最紧要的阵脚，众年来连续处于立异和转化的低谷，紧要出处之一正在于缺乏首要的新操纵场景和冲破倾向。跟着新型SPECT装备的涌现（下文周到计议），使得SPECT静态灌注显像图像质料亲切PET而且具备了动态血流定量显像的才力，激励和助推了SPECT心肌灌注与血流定量显像药物的热中，如下外2所示。近年来转化中的SPECT心肌灌注显像药物种类数目众于PET药物。一款心肌摄取与留存机能与18F-Flurpiridaz亲密的SPECT显像药物，联络SPECT心肌灌注显像的广大用户根柢和高性价比上风，将会深化SPECT正在这一界限的上风职位。 外3. 正正在研发和转化中的心肌PET与SPECT心肌灌注显像新药（引自参考文献 [13] ）

　　本质上，因为单光子核素的可及性远胜于正电子核素，SPECT正在心肌分子效用影像界限的药物钻研和临床操纵普及水平手腕先于PET，如下外3所示。以下抉择代外性药物举办扼要先容。 外4. SPECT可能发展的新型心肌分子效用显像项目

　　项目药物临床发展情景便宜/题目注明心肌代谢显像123I-BMIPP较大界限临床钻研响应支链脂肪酸代谢，具备“缺血追忆”效用，可用于统一肾效用疾病和不适于负荷显像的患者的缺血诊断心肌神经效用显像123I-MIBG旧例临床操纵去甲肾上腺犹如物，机理机制显着，特异性好；已赢得FDA注册证，个别具备要求的病院已发展临床旧例操纵，但同位素需求加快器出产，可及性有必然限定心肌细胞凋亡显像99mTc-annexin-VIIa临床钻研最早，最具代外性的心肌细胞凋亡显像药物，用于粥样硬化直接显像，缺血和再灌注摧毁以及心肌炎等评估心肌梗死修复显像99mTc-galacto-RGD，99mTc-3P-RGD2临床钻研基于再生血管天生，机理显着，特异性不强，药物合成简捷，性价比高心肌纤维化显像99mTc-HFAPI临床钻研针对成纤维活性卵白，特异性强，机理尚待进一步钻研，潜力较大。 正在心肌代谢显像方面，123I-BMIPP是近年来起首向临床转化的一种新的颇具潜力的SPECT心肌代谢显像药物 [12] 。123I-BMIPP是一种碘化支链脂肪酸，而支链脂肪酸是静息和富氧血供要求下心肌细胞的紧要燃料。因而123I-BMIPP的摄取秤谌可能响应心肌代谢才力，固然个中的机制相对繁杂且影响身分较众。正在急性冠脉归纳征（ACS）爆发后，心肌血供可以很速复兴寻常，但受影响心肌的代谢才力仍将正在一段时辰内坚持十分，这种形象可能局面的被称为“缺血追忆”，因而，123I-BMIPP代谢显像可能较灌注显像更好诊断和判别爆发过ACS事项的患者，为其危急分层和预后供应增益代价。其它关于少许慢性肾病统一冠心病的患者，因为该个别患者可以既阻挠许行使CT制影剂（肾效用缺失），又不耐受符荷灌注显像，因而采用123I-BMIPP静息代谢显像，可能较静息灌注显像更无误的评估缺血，这也适应图3所响应的缺血心理蜕化分歧阶段。 另一种具备“缺血追忆”效用的SPECT显像药物是123I-MIBG，一种去甲肾上腺素的犹如物，正在心肌交感神经细胞中的摄取和代谢经过与去甲肾上腺素犹如，因而其心肌摄取秤谌可能用来评估由肾上腺素导致的自立神经失调。这种失调一方面会涌现正在ACS事项后的一段连续时辰，另一方面自立神经失调也是心衰的一个首要的心理效用浮现，如图18所示，心肌对123I-MIBG的摄取和代谢才力和心效用分级具有较强的相干性。

　　图18：123I-MIBG 前位平面像：(a) 心效用寻常欲望者，以及分歧水平心衰患者（b）和（c）。图片引自参考文献 [12] 。H/M代外心脏均匀摄取与纵膈均匀摄取的比值。 与前文所述的正电子核素标帜FAPI药物比拟，99mTc-HFAPI采用附近的配体布局，针对无别的靶点，正在靶向性和亲和力方面也具有较好的可比性，因而从道理上，PET FAP显像的心肌纤维化评估效用齐备可能通过99mTc-HFAPI SPECT显像来完毕。相干根柢钻研解释，心肌纤维化与众种血汗管病理身分具有相干性 [17] ，如下图19所示。首都医科大学隶属北京朝阳病院杨敏福教师一项尚未发布的钻研结果解释，SPECT 显像揭示患者心肌FAP外达情景与血压具有较高的相干性，如图20所示。

　　图20：SPECT显像揭示99mTc HFAPI摄取与患者血压成相干性。图片引自收集 近年来，SPECT心脏显像装备和软件技能均有较大的发展。以Spectrum Dynamics（光脉医疗）的DSPECT和GE HealthCare的NM530c为代外的两款心脏专用SPECT装备，采用模块化半导体高机能探测器及聚焦准直器技能，完毕了针对心脏的高分离率和高聪颖度显像，不但擢升了心肌灌注显像的图像质料且下降显像时辰，更具备了动态显像才力，可能完毕心肌血流定量显像和诊断效用，曾经正在临床较为通常的操纵，如下图21所示。目前，心脏专用SPECT的紧要限定正在于缺乏CT模块（GE公司带CT模块的NM570c心脏专用SPECT/CT一体机曾经不再供货），因而导致衰减校正缺失，定量无误性不高，同时无法愚弄同机精准调解的CT新闻辅助诊断。针对这一限定，邦内皮毛干公司纷纷推出或主动研制现正在心肌显像方面有特点的SPECT/CT一体机产物，如下图22所示。

　　图21：a、新型基于半导体探测器聚着急脏成像的心脏专用SPECT道理示意；b、a中所示装备的代外性心肌灌注图像；c、SPECT心肌灌注图像与CT冠脉制影图像调解与三维显示，呈现冠脉微小与心肌缺血的对应闭联；D、基于a装备的心肌血流绝对定量动态显像。图片引自参考文献 [6]

　　图22：新型具备心脏成像特点效用的SPECT/CT一体机道理示图谋：(a) Spectrum Dynamics的Veriton CT和GE Healthcare的StarGuide事务道理；(b)邦内某公司落成样机研发的全环SPECT/CT道理示意；（c）邦内某公司正正在举办探准分袂心脏专用准直器配合双探头SPECT/CT一体机技能道理示意。图片引自收集 正在算法方面，与PET犹如，AI 降噪和直接重修血活动力学参数的伎俩也可能源委小幅度调动和优化后直接用于SPECT。需求极度指出的是，近年来另一种操纵于急速挽救双探头SPECT搜罗形式的定量重修算法，可能正在双探头联络平行孔准直器的SPECT/CT装备上完毕动态搜罗和血流绝对定量效用 [18] ，而且源委较大界限的临床钻研，声明其较旧例的静态灌注显像具有更好的无误性，极度是针对三支病变和微轮回病变 [19] ，这种算法为基于临床最旧例的双探头SPECT/CT体系发展血流定量显像，供应了有力的技能助助。 正在图像定量明白与辅助诊断方面，与冠心病无创影像的其他技能分歧，人工智能技能很早就曾经被纳入心脏核医学（PET 或 SPECT）的临床辅助平常事务。人工智能算法已被操纵于图像解决，容许举办齐备自愿的心肌灌注成像(MPI)SPECT 运动校正、重修、量化和高秤谌明白。贸易化（FDA接受）图像软件(QPS、QGS,Emory Toolbox, 4D-MSPECT and Wackers-Liu CQ等)曾经纳入寻常心肌灌注漫衍的数据库，为专家读者供应盘算机辅助诊断器械，用于识别低灌注心肌。 近年来急速兴盛的深度进修等新一代AI技能，其切入点紧要正在于针对现有核医学图像AI明白软件的擢升 [20，21] 。一项众中央钻研显示：无已知CAD的患者行使SPECT扫描，与古板诊断伎俩比拟，深度进修(DL)愚弄原始和定量的MPI极舆图的AUC值均更高。其他钻研呈现，与专家医师视觉明白比拟，锻练有素的神经收集正在识别特定冠状动脉微小病变惹起的低灌注漫衍方面具有犹如的杰出机能。正在预后方面，Betancur等人钻研了2619例SPECT MPI患者，并将28个临床、17个压力测试和25个成像变量(囊括TPD)整合到人工智能算法中来预测紧要心脏事项。正在越过3.2+0.6年的随访中，他们比力了AUC对以下结果的预测:(1)ML说合全数可用数据(ML combined)；(2) ML与仅影像学数据(ML-imaging)；(3) 5分制诊断(内科诊断)；(4)自愿化定量成像明白(负荷TPD和缺血性TPD)。结果呈现，ML说合组的MACE预测明显高于ML成像组(AUC, 0.81 vs 0.78; P＜0.01)。ML说合组模子的预测精度也高于内科诊断、自愿压力TPD和自愿缺血TPD (AUC，辨别为0.81 vs 0.65、0.73和0.71; P＜0.01)。与医师的诊断比拟，说合疗养的危急重分类为26% (P＜0.01)。基于他们的钻研结果，发起人工智能可能整合临床和影像数据，对回收SPECT MPI的患者举办性格化MACE危急盘算。该当说，正在人工智能和大数据操纵与冠心病影像明白、诊断和评估等方面，SPECT技能连续走正在全数影像技能的前哨。 另日的SPECT/CT技能，从冠心病显像角度动身，该当是全环SPECT装备64排以上CT，可能正在一次查验中同时落成药物适应血流灌必定量、CTA、CT-FFR显像，并可进一步凭据临床需求发展CTP、静息闭切血流定量显像、众种心肌分子效用显像。这种切确剖解与众维度效用矩阵的扫数调解，再进一步辅之AI软件明白技能，正在全宇宙规模内将会为冠心病无创影像查验带来一个新的厘革革。但正在中邦，相干技能的普及操纵另有豪爽的根柢性事务需求促进。

　　《共鸣》揭橥至今已过去5年时辰，时期，百般临床常认真血管无创影像技能又有了较大的新发展，囊括但不限于新技能的创造，临床转化以及临床普及水平擢升。总体而言，这些发展可能概略为以下几个共性方面：起首，是对本身短板的补强，好比CT低剂量技能，CMR成像速率擢升，三维超声技能发展，以及PET和SPECT的低剂量、急速显像等；其次，是对本身操纵界限的拓展，好比CT Perfusion和CT FFR进入到效用界限，超声制影技能对图像质料的擢升和血流定量效用的完毕，CMR面向三维心脏的初度通过血流定量，PET和SPECT正在心肌效用分子影像——如心肌神经、心肌血管天生、心肌纤维化——等方面的发展等；第三，是对切确定量的寻求，囊括血流灌注绝对定量以及运动应变量化成像等；末了，是主动拥抱AI与大数据技能，正在成像机能、图像明白和诊断预后方面的擢升。 关于太平性冠心病，如《共鸣》所述，应基于验前概率和病人整体情景，发展有创或无创影像查验，巡视心肌缺血改变为紧要宗旨。近年来，跟着冠心病精准诊疗秤谌的擢升，作家以为，正在《共鸣》根柢上，临床对无创影像查验技能提出了更高的恳求，囊括：切确量化心肌缺血的水平，显着判别导致缺血的出处，无误量化评估因缺血酿成心肌损害的规模和性子，有用提示预后危急。

　　图23：心肌缺血疾病榜样兴盛经过中百般影像技能的操纵 参考图3所述心肌缺血疾病榜样兴盛经过中各个阶段的特性，以及上文对百般新技能发展的计议，作家以为，最直接、切确量化心肌缺血水平的技能是负荷+静息心肌血流绝对定量灌注显像，与其它缺血评估技能和古板的灌注显像比拟，聪颖度更高，量化秤谌更高，对临床更具备引导意思。心肌代谢与运动的影像查验可能举动针对特定患者群体举办心肌缺血评估的增补技能。正在显着并量化缺血后，需求对缺血的出处举办判别，好比是冠脉粥样硬化、微轮回病变，亦或是心脏瓣膜或心肌相干疾病，依旧血液疾病等，这里的判别同样需求效用性、量化的影像查验，极度是正在血管剖解状态特性不榜样、不显着的要求下。显着或驱除缺血出处之后，进一步行临床疗养之前，还该当对心肌心理或效用损害水平与性子举办针对性的查验，好比心肌存活，心肌代谢，心肌纤维化、蛰伏心肌等等，由于这将直接影响相干疗养计划的优化抉择以及患者的预后。当然，无创查验结果整体若何被采信并辅助血汗管疾病的诊疗，还需求依赖医师联络其他相干新闻举办归纳的衡量和掌握。 冠心病或心肌缺血疾病的无创查验技能，不但可能用于患者的临床诊断和辅助疗养，也可能操纵于高危人群的筛查，极度是躲藏性冠心病的筛查，这关于冠心病的早诊早治和治愈率改进，具有非凡首要的意思。 以上为作家的一家之言，扔砖引玉，意正在激励民众闭切计议，接待批判斧正。

　　主办研发邦内首台可变角双探头SPECT和环球首台全环SPECT/CT；主导发布学术论文14篇，赢得授权创造专利14项；主办或加入各级政府项目总资助金额1.2亿元；获取北京市创造专利三等奖，美邦SNMMI青年科学家奖。